Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это соцстрахование населения на уровне федеральной системы, которое является разновидностью личного страхования здоровья.
Основной целью ОМС является гарантированное получение медицинской помощи при наступлении страховых случаев, прописанных при заключении договора.
Финансирование обязательного медстрахования осуществляется государственным бюджетом, что позволяет получить своевременную квалифицированную медпомощь гражданам, вне зависимости от уровня дохода и социального статуса.
Законодательная база
Все нюансы, касаемо процесса, по которому происходит медстрахование, определяет действующее законодательство.
Система обязательного медицинского страхования действует на федеральном уровне, и регламентируется федеральными законами.
Федеральный закон от 29.11.10 года № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» – является основополагающим нормативно-правовым документом, содержащий информацию по следующим вопросам:
- Общая информация, основная терминология и понятия;
- Права и обязанности госучреждений РФ;
- Положения, по которым определяется субъект, страхователь и страховщик;
- Права и обязательства для всех вышеупомянутых категорий граждан;
- Финансовые вопросы – определяется порядок и сроки оплаты, размеры взносов;
- Меры наказания за нарушение правил;
- Права местных государственных органов;
- Федеральные и муниципальные программы ОМС;
- Правила составления и оформления договоров об оказании медицинских услуг;
- Формирование системы учета в ОМС;
- Определение страхового полиса;
- Усовершенствование и обеспечение системы здравоохранения.
Помимо этого, обязательная медицинская страховка регламентируется следующим рядом законодательных документов:
- Федеральный закон №323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в России» – содержит информацию по основным принципам механизмов страхования, права для физических лиц и госучреждений, а также возможность отказаться или обязательность страхования;
- Федеральный закон №165 от 16 июля 1999 года «Об основах обязательного страхования» – регламентирует вопрос законодательства, прав и обязательств всех сторон системы страхования;
- Постановление директора Федерального фонда ОМС №3856/30-3/и от 03.10.2003 года – определяет условия договоров обязательного медстрахования.
Обязательное медицинское страхование — что это?
Соответственно действующим нормативно-правовым документам, все граждане, которые включены в обеспечение обязательным медицинском страхованием, могут полноправно получить бесплатную медпомощь в любом государственном медицинском учреждении, находящемся в пределах Российской Федерации.
Подтверждением участия гражданина РФ в системе обязательного медстрахования является полис, которые и дает право воспользоваться скорой, амбулаторной или стоматологической помощи в медучреждении.
Именно этот документ необходимо предоставлять в медицинские организации, при вызове скорой помощи, стоматологической помощи, либо диспансеризации. Полис действует по всей территории РФ и принимается в любой государственной клинике.
Страховая система действует только в рамках определённой квоты.
Всем застрахованным гражданам рекомендуется первоначально ознакомиться с терминами, которые приведены в таблице ниже.
| Понятие | Характеристика |
|---|---|
| Фонд социального страхования | Учреждение, что регулирует правоотношения между физическим лицом, которое не осуществляет официальную трудовую деятельность по различным причинам, и государством. Данное госучреждение имеет собственный денежный фонд, созданный для обязательного обеспечения всех граждан РФ страхованием. |
| Обязательное медицинское страхование (ОМС) | Государственная система социальной защиты населения в сфере здравоохранения. |
| Главная цель ОМС | Предоставление каждому гражданину РФ возможности воспользоваться медицинской помощью за счет бюджетных средств. |
| Финансирование ОМС | Деньги, начисляемые с официально работающих граждан, которые создают бюджет для оплаты медикам, а также за лекарственных средств. |
Стороны соглашения
Участие граждан в системе страхового обеспечения подразумевает сделку между застрахованным и Фондом социального страхования. С каждого официально трудоустроенного сотрудника в ФСС регулярно отчисляется 3,6 процента от зарплаты.
А второй стороной сделки является застрахованный, который имеет заболевания или травмы.
Застрахованными являются абсолютно все граждане Российской Федерации, которые проживают в пределах государства на временной или постоянной основе.
Помимо этого, документы, регламентирующие обязательное медицинское страхование, определяют возможность получения медпомощи для лиц, не имеющих подданства РФ.
Граждане с разными уровнями доходов имеют право на получение одинаковой медицинской помощи, но выплачивают в ФСС сборы в разном размере.
Действующими нормативно-правовыми документами определена возможность получения бесплатной медпомощи по полису страхования для следующих категорий граждан:
- Граждане, осуществляющие свою трудовую деятельность по трудовому договору, либо договору гражданско-правового характера, что оформляется для выполнения работ, либо услуг;
- Индивидуальные предприниматели, которые встали на учет в госучреждении, и осуществляют регулярные взносы в Фонд социального страхования;
- Официально безработные лица, вставшие на учет в Центре занятости населения;
- Члены крестьянского хозяйства;
- Граждане, принадлежащие к коренным народам Дальнего Востока и Северной Сибири;
- Дети, не достигшие восемнадцатилетнего возраста;
- Лица престарелого возраста, имеющие пенсионные удостоверения;
- Учащиеся дневного отделения любого из образовательных учреждений;
- При оформлении работником отпуска по уходу до трёхлетнего возраста;
- Лица трудоспособного возраста, занимающиеся уходом за ребенком с инвалидностью;
- Граждане старше восьмидесяти лет;
- Инвалиды первой группы.
Одно из следующих лиц выступает страхователем вышеперечисленных категорий граждан:
- Все граждане, которые выплачивают физическим лицам вознаграждения;
- Организации;
- Индивидуальные предприниматели (ИП);
- Не признанные ИП физические лица;
- Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой (адвокаты, нотариусы и т.д.);
- Для официально неработающего населения – государственное учреждение.
Какую помощь оказывают по полису?
Действующими нормативно-правовыми документами определены квоты на предоставление медпомощи для застрахованных по системе ОМС.
Программой предусмотрены следующие объёмы медицинской помощи:
- Предоставление первичной и скорой медпомощи при неотложных ситуациях (травмы, роды, отравления и т.д.);
- Амбулаторное лечение хронических патологий;
- Стационарное лечение острых заболеваний, травм, оказание медицинской помощи при родах или абортах;
- Оказание медпомощи на дому для граждан, которые не в состоянии самостоятельно явиться в больницу;
- Предоставление льготных медикаментов для лиц, имеющие заболевания, включенные в программу льготного обслуживания;
- Организация профилактики, что включает детей, недееспособных, ветеранов военных действий, женщин, вынашивающих ребенка, пациентов с психическими или онкологическими заболеваниями, туберкулезом, инсультом или инфарктом;
- Предоставление стоматологической помощи в полной мере для детей, учащихся, студентов, беременным, матерям, матерям, имеющих детей до трёх лет и ветеранам боевых действий.
Как формируется и финансируется фонд?
Данный фонд является самостоятельно функционирующей государственной кредитной организацией, реализующей политику государства в области медицинских услуг. Такие учреждения сформированы для распределения взносов и выплат при пользовании медицинскими услугами.
Согласно действующих нормативно-правовых документов, определяется несколько групп управляющих учреждений. Им предоставляется право на осуществление страховых выплат, накопления и распоряжения средствами.
Фактически они являются страховщиками, но имеют отличительные полномочия.
Законодательством определено несколько видов фондов, которые приведены в таблице ниже.
| Разновидность | Описание |
|---|---|
| Федеральный фонд ОМС | Задачи данного фонда устанавливаются Постановлением Правительства РФ № 857 от 29 июля 1998 года. Таковыми являются: контролирование территориальных фондов, сбор денежных взносов, отслеживание рационального распределения средств. |
| Территориальный фонд и филиалы | Его положения контролируются Постановлением Верховного совета РФ от 24.04.1993 года № 4543-1. Данный фонд действует в пределах определённой территории. Помимо этого, он выступает в роли юридических лиц, которые осуществляются свою деятельность основываясь на этот нормативно-правовой документ. Учреждение имеет некоммерческую финансовую независимость. Территориальный фонд освобожден от налогообложения по своему виду деятельности. Назначение таких фондов осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. |
| Страховые медицинские компании | Данная организация занимается исключительно оформлением договоров на оказание услуг, которые составляются соответственно вышеупомянутым нормативно-правовым документам. |
Условия составления договора
Согласно нормативам, по которым составляется договор, страхователь обязуется обеспечивать бесплатное пользование медицинской помощью, согласно указанному перечню услуг.
В данном документе фиксируется сторона, являющаяся страховщиком и застрахованное лицо, а также права и обязательства обеих из сторон.
При потребности указывается возможность доплатить за дополнительные услуги, которые не включены в перечень по полису обязательного медицинского страхования.
Ознакомиться с образцом договора можно, скачав его по ссылке.
В обязательном порядке, в заключаемом договоре должны быть прописаны следующие пункты:
- Название сторона, которая выступает страхователями при обращении застрахованного за оказанием медпомощи по указанному списку;
- Основание для деятельности (лицензия учреждения);
- Предмет заключения договора;
- Объемы медицинских услуг;
- Дата заключения договора;
- Подписи обеих сторон.
Документы для оформления
Каждому, кто желает стать участником системы ОМС, потребуется предоставить определенный перечень бумаг:
- Паспорт с подданством РФ, либо свидетельство о рождении (для детей до восемнадцатилетнего возраста);
- СНИЛС;
- Составленное заявлении определённой формы.
Наилучшие предложения от компаний
Наиболее популярные компании страхования ОМС приведены в таблице ниже.
| Наименование | Процент застрахованных |
|---|---|
| Росгосстрах–медицина | 13.8 |
| Маск макс –м | 12.6 |
| Смк ОАО Росно МС | 12 |
| СкСогаз Мед | 11.6 |
| Альфа страхование МС | 7.4 |
Заключение
Каждый гражданин желает получать бесплатное медицинское обслуживание, особенно когда медпомощь требуется неотложная и может спасти жизнь.
Для обеспечения населения страны качественной и льготной медицинской помощью, каждый официально трудоустроенный гражданин отчисляет со своей заработной платы по 3,6% в Фонд социального страхования, что формирует бюджет ФСС.
Именно оттуда деньги распределяются на клиники, при пользовании застрахованными медицинскими услугами. Для уточнения деталей, обращайтесь в местные отделения Фонда социального страхования населения.
