Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ
ШТРИХ-КОДА
-- - - - - - ¬
¦ ¦ УТВЕРЖДЕНА
L- - - - - - - Приказом Министерства
Лечебно-профилактическое здравоохранения и социального
учреждение развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110
--T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
Штамп
Код ОГРН
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код формы по ОКУД 3108805
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Форма N 148-1/у-06 (л)
----------------------T-----------T------¬
Код Код нозологи- ¦Источник финанси- ¦% оплаты из¦Рецепт¦
категории ческой формы ¦рования: ¦источника ¦дейст-¦
граждан (по МКБ-10) ¦1) федеральный бюджет¦финансиро- ¦вите- ¦
¦2) бюджет субъекта ¦вания: ¦лен в ¦
--T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦Российской Федерации ¦1) 100% ¦тече- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) муниципальный ¦2) 50% ¦ние 1 ¦
L-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦бюджет ¦(нужное по-¦месяца¦
¦(нужное подчеркнуть) ¦дчеркнуть) ¦ ¦
L---------------------+-----------+-------
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--.L-+--.L-+-+-+--
Ф.И.О. пациента __________________________________________________
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
рождения L-+--.L-+--.L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
N страхового --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________
--T-T-T-T-T-¬ -----------------------------¬
Код врача (фельдшера) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Выписано: L-+-+-+-+-+-- ¦ (заполняется специалистом ¦
¦ аптечного учреждения) ¦
Rp: ¦Отпущено по рецепту: ¦
___________________________________ ¦Дата отпуска _______________¦
___________________________________ ¦Код лекарственного ¦
D.t.d. ¦средства ___________________¦
Дозировка _________________________ ¦Торговое наименование ______¦
Количество единиц _________________ ¦____________________________¦
Signa _____________________________ ¦____________________________¦
Подпись врача (фельдшера) _________ ¦Количество _________________¦
и личная печать врача ¦На общую сумму _____________¦
(фельдшера) _______________________ ¦____________________________¦
М.П. L-----------------------------
---------------------------(линия отрыва)-------------------------
__________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________
Способ применения:
Продолжительность ______________ дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _____ раз средства: _________________
На 1 прием: _____________________ ед. Дозировка: ________________